ประกันสังคม วันนี้ต้องปฏิรูป

เมื่อวันที่ 5 ก.พ.2569 ที่ผ่านมา มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค จัดเวทีเสวนา : ประเด็น “ความไม่มีประสิทธิภาพของระบบประกันสังคม กรณีการรักษาพยาบาล” ในครั้งนี้ ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย คณะกรรมการแพทย์สำนักงานประกันสังคม (สปส.) และที่ปรึกษาผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช ชลิต รัษฐปานะ กรรมการประกันสังคม ฝ่ายผู้ประกันตน นฤมล เมฆบริสุทธิ์ รองผู้อำนวยการมูลนิธิเพื่อผู้บริโภค (มพบ.) และเบญจวรรณ รัตกุล ผู้ประสานงานเครือข่ายผู้บริโภค มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค และยังเป็นผู้ประกันตนใช้สิทธิประกันสังคมรักษาโรคมะเร็ง ร่วมกันพูดคุยเพื่อสะท้อนปัญหาและแนวทางการแก้ไขปัญหาของสำนักงานประกันสังคม

คุณเบญจวรรณ รัตกุล ผู้ประสานงานเครือข่ายผู้บริโภค มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค และยังเป็นผู้ประกันตนใช้สิทธิประกันสังคมรักษาโรคมะเร็ง กล่าวถึงปัญหาที่เธอต้องเผชิญว่าเธอไม่เพียงแต่เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งแต่การเข้าสู่กระบวนการรักษาด้วยสิทธิการรักษาของประกันสังคมได้ซ้ำเติมโรคร้ายให้ยิ่งวิกฤต จากตรวจพบโรคมะเร็งกว่าจะได้รับการรักษาที่ล่าช้าทำให้โรคร้ายลุกลามเข้าสู่ระยะที่ 4 กระทั่งแพทย์ก็ให้ความเห็นว่าเธอเข้าถึงการรักษาล่าช้าเกินไป

"ตรวจเจอก้อนเนื้อมะเร็งเต้านม เมื่อเดือนกุมภา68 ไปรักษาตามสิทธิที่เลือกไว้ ครั้งแรกต้องเจอหมออายุรกรรมก่อน กว่าจะได้พบหมอเฉพาะทางเพื่อตรวจชิ้นเนื้อ กว่าจะได้พบหมอศัลยกรรม และกว่าจะได้ผ่าตัดลากยาวไปจนถึงกันยาปีเดียวกัน”

ความล่าช้าไม่ใช่ปัญหาเดียวที่ เบญจวรรณต้องเผชิญ เธอยังพบว่า สิทธิของผู้ประกันตนที่จะรักษาโรคมะเร็งของเธอยังสามารถเข้าถึงการรักษาได้อย่างจำกัดใน 2 สถานพยาบาลเท่านั้น และ 1 ใน 2 สถานพยาบาลนั้นเธอยังไม่สามารถเดินทางไปรักษาได้ นอกจากนี้ ทุกครั้งที่ใช้บริการต้องใช้"ใบส่งตัว"เพื่อประสานสิทธิ์ทุกครั้งทำให้ลำบากมาก" คราวใดที่เธอไม่สะดวกที่จะไปดำเนินการขอ "ใบส่งตัว" ใหม่ โรงพยาบาล อ้างว่า หากคนไข้ยืนกรานใช้ใบส่งตัวเดิม ถ้ามีค่ารักษาใดๆเพิ่มเติม หรือมีเหตุฉุกเฉิน ต้องรับผิดชอบค่าจ่ายส่วนต่างทั้งหมด ที่สำคัญคือ สิทธิของผู้ประกันสังคมต่อการเข้าถึงการรักษาโรคมะเร็งในวันนี้ ไม่ครอบคลุม "ยามุ่งเป้า" (Targeted Therapy) หรือ "ยาเคมีบำบัด" (คีโม) ซึ่งราคาแพงหลักหลายแสนจนถึงหลักล้าน... ทำให้เธอไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้

คุณนฤมล เมฆบริสุทธิ์ รองผู้อำนวยการมูลนิธิเพื่อผู้บริโภค (มพบ.) ซึ่งผลักดันความเท่าเทียมของทุกระบบสุขภาพ มาโดยตลอด ได้กล่าวว่า ตัวอย่างความทุกข์ใจของเบญจวรรณเป็นเพียงแค่ 1 ตัวอย่างจาก 1 โรคเท่านั้น ปัญหาของสำนักงานประกันสังคมในวันนี้มีมากมาย ทำให้เดือดร้อนกับผู้ประกันตนที่ปัจจุบันมีผู้ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนอยู่ถึง 24.85 ล้านราย

“สำนักงานประกันสังคมมี 7 สิทธิที่ผู้ประกันตนได้รับ สำนักงานประกันสังคมมี 7 สิทธิที่ผู้ประกันตนได้รับ สิทธิที่ประชาชนใช้มากที่สุด จากข้อมูลที่มูลนิธิฯ ได้รับเรื่องร้องเรียนเข้ามาคือ สิทธิการรักษาพยาบาล แต่กลับเป็นสิทธิที่พบว่ามีปัญหาอย่างมาก ทั้งที่สิทธิการรักษาของประกันสังคมเริ่มมีมาตั้งแต่ปี 2535 ขณะที่สิทธิบัตรทองของ สปสช. มาเริ่มในปี 2545 สิทธิการรักษาของประกันสังคมได้เริ่มเกิดขึ้นก่อนแต่คุณภาพกลับสวนทาง และการที่ยังไม่พัฒนา ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำ 3 มาตรฐานในวันนี้ คือ 1.ข้าราชการ 2. ประกันสังคม 3.สิทธิบัตรทอง”

“ในวันนี้ความเหลื่อมล้ำและการจัดการโดยแยกออกเป็น 3 กองทุน คือ สำนักงานประกันสังคม บัตรทองและข้าราชการทำให้ 1.ขาดอำนาจต่อรองร่วม ในการจัดซื้อยา 2. ต้นทุนบริหารซ้ำซ้อน 3. มาตรการรักษาที่แตกต่างกัน” นฤมล จึงมองว่า ในวันนี้นอกจากปฏิรูปประกันสังคมแล้ว ยังต้องไปถึงเรื่องยุติการแบ่งแยกอย่างเด็ดขาด

ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย" คณะกรรมการแพทย์ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) และที่ปรึกษาผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช กล่าวว่าขณะนี้เขามองว่า แม้ ทั้ง 3 กองทุนสุขภาพจะมีปัญหาแต่ ตอนนี้ไร้สัญญาณกองทุนล่ม ส่วนของสำนักงานประกันสังคมมีสัญญาณที่เปลี่ยนแปลง ถ้ายังทำเหมือนเดิมจะมีปัญหามากอย่างแน่นอน ถ้าไม่เปลี่ยนกองทุนก็จะยังอยู่แต่จะแย่ลง

“แหล่งเงินของกองทุนประกันสังคมมาจาก 3 แหล่ง คือ เงินสมทบนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐ โดยปัจจุบันนายจ้างและลูกจ้างจ่ายสมทบไม่เกิน 875 บาทต่อเดือน ส่วนรัฐบาลไม่เกิน 481.25 บาทต่อเดือน ประเด็นคือ เงินนี้เป็นของกองทุน การจะใช้ต้องคำนึงให้ดี และต้องพูดว่า เงินกองทุน ไม่ใช่เงินของผู้ประกันตน แต่กองทุนนี้ต้องใช้เพื่อผู้ประกันตน เอาไปใช้อย่างอื่นไม่ได้ จึงเหมือนเป็นเงินผู้ประกันตน เพียงแต่ต้องใช้ตามเงื่อนไขที่กำหนด และเงินนี้ต้องเผื่ออนาคตด้วย อย่างบัตรทอง ใช้ไม่พอต้องหาเพิ่ม แต่ประกันสังคมใช้หมดไม่ได้ จะไม่มั่นคง ซึ่งจริงๆตอนนี้ยังมั่นคงอยู่ แต่อีก 30 ปีอาจไม่มั่นคง เพราะรายจ่ายเยอะ”

เมื่อถามว่า ประกันสังคมต้องปฏิรูปอะไร ผศ.นพ.สนั่น กล่าวว่า ในวันนี้สำนักงานประกันสังคมดูแลสุขภาพและความเจ็บป่วยของผู้ประกันตน มีทั้งเรื่องที่ทำได้ดี ก็ต้องยอมรับความจริง นอกจากนี้ ต้องสร้างความยั่งยืนของกองทุน ไม่ใช่แค่เก็บสมทบเพิ่ม แต่ต้องควบคุมค่าใช้จ่าย และหาผลตอบแทนเพิ่มด้วย อีกทั้ง ประกันสังคมต้องให้ความยุติธรรมกับหน่วยบริการ แปลว่า หากไม่ให้เงินแต่ให้รพ.ใช้ยาแพงๆ ย่อมทำไม่ได้ ดังนั้น จะให้ทำอะไร ต้องให้เงินพอกับสิ่งที่จะดำเนินการได้ และอีกข้อ คือ ต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของผู้ประกันตนอื่นๆ ต้องถูกคำนึงถึงว่าจะช่วยผู้ประกันตนให้เข้าถึงสิทธิได้จริงด้วย

คุณชลิต รัษฐปานะ กรรมการประกันสังคม ฝ่ายผู้ประกันตน กล่าวว่า “เมื่อมาทำงานผมเพิ่งพบว่า 20 ปีที่บอร์ดของ สปสช. ไม่ได้มาเจอกับบอร์ดของประกันสังคม ผมตกใจมาก ตอนแรกที่ได้ทราบ เคยเจอกันในระดับอนุกรรมการ ระดับข้าราชการ ใช่ แต่ 20 ปีที่ผ่านมา คำตอบที่สำนักงานประกันสังคมให้กับ สปสช. ที่ผ่านมาคือ เราไม่พร้อม แต่คุณไม่พร้อม 20 ปีโดยไม่มีความคืบหน้าไม่ได้ นี่ไม่ใช่วิธีที่เราจะดำรงอยู่ได้ในฐานะสังคม”

“ปัญหาหลายๆ อย่างที่ผ่านมาของสำนักงานประกันสังคม เช่น การจัดซื้อโครงการไอทีล่าช้าไป 700 วัน ใช้งานยังไม่ได้ 850 ล้าน การดูงานต่างประเทศ การจัดทำชุดสูท การซื้อตึก สกายไนน์ ที่ตอนนี้ก็ชัดเจนแล้วว่า ซื้อในราคาที่สูงเกินไป ขอรวบยอดว่าเป็นเรื่องการขาดธรรมาภิบาล ขาดการมีส่วนร่วม ระบบราชการเป็นใหญ่”

ในปี 2566 เมื่อมีการเลือกตั้งผู้แทนของผู้ประกันตนจึงเริ่มมีประชาธิปไตยในสำนักงานประกันสังคม ทำให้เริ่มมีการพูดคุยระหว่าง กองทุน สปสช. และสำนักงานประกันสังคม และนั่นทำให้ ชลิต มองการปฏิรูปประกันสังคมด้วยความหวังว่า สามารถทำได้ด้วยประชาธิปไตย

“ทั้งหมดนี้ปราบได้ด้วยประชาธิปไตย เราทุกคนต้องได้ไปตรวจสอบ ภาคประชาชน ภาคประชาสังคม เรานั่งอยู่บ้านตรวจเว็บ ดูการจัดซื้อจัดจ้างก็ต้องตรวจไปกับเราได้และ ต้องทำให้รัฐเป็นผู้ช่วยของประชาชน การมีการกำกับดูแลที่ดี governance และ Anti-Corruption ที่ดี มาจากประชาธิปไตย”

“ทางออกคือต้องทำให้การบริหารเป็นประชาธิปไตย ต้องมีการเปิดเผยข้อมูล วันนี้ข้อมูลง่ายๆ ก็ยังไม่สามารถเข้าถึงได้ เพราะอ้างเรื่องความมั่นคงองค์กร การลงทุน การจัดจ้างต่างๆ เมื่อเราเข้าไปตรวจสอบเอกสารเขาก็บอกว่า ไม่เปิดเอกสารมันก็แค่นั้น แล้วปัญหาต่างๆ จะยังคงเกิดขึ้นเป็นกล่องดำต่อไป และการออกจากราชการที่ไม่ใช่การเปลี่ยนสู่เอกชน แต่คือการเปิดโอกาสให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียร่วมบริหารอย่างแท้จริง” ชลิต ย้ำว่าหลังจากนี้หากมีเจตจำนงค์ทางการเมืองที่เด่นชัด จากทั้งฝั่งรัฐบาล สภาผู้แทนราษฎร สำนักงานกองทุน สปสช. และกองทุนประกันสังคม จะทำให้การปฏิรูปทำได้จริง

คุณนฤมล เมฆบริสุทธิ์ รองผู้อำนวยการมูลนิธิเพื่อผู้บริโภค (มพบ.) กล่าวว่า มูลนิธิเพื่อผู้บริโภคจึงมีข้อเสนอ 3 ประการสำคัญเพื่อการปฏิรูปประกันสังคม คือ

1.บูรณาการการบริหารและข้อมูล ด้วยการจัดตั้งหน่วยงานกลาง กำหนดนโยบายและมาตรฐานคุณภาพให้เป็นทิศทางเดียวกันทั้ง 3 กองทุน ลดการทำงานซ้ำซ้อนของแต่ละกระทรวง รวมศูนย์ข้อมูลการเบิกจ่ายให้เป็นแพลตฟอร์มเดียวกันเพื่อการตรวจสอบที่โปร่งใส และลดต้นทุนธุรกรรม กำหนดชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานให้เหมือนกันสำหรับคนไทยทุกคน ไม่ว่าจะถือสิทธิใด

2.ปฏิรูปการคลังและงบประมาณ ด้วยการควบคุมค่าใช้จ่ายข้าราชการ เก็บภาษีสุขภาพจากสินค้าที่ทำลายสุขภาพ ไม่พึงงบกลางอย่างเดียว และการอุดหนุนงบรายหัวที่เท่าเทียมกันทุกกองทุน

และ 3. ยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพบริการ ปรับปรุงประสิทธิภาพด้วยเทคโนโลยี เพื่อความเป็นธรรมทางสุขภาพ ให้ผู้ประกันได้รับสิทธิการรักษาที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียม ในวันนี้ต้องปฏิรูปประกันสัง หยุดการแยกส่วน สร้างระบบสุขภาพมาตรฐานเดียวเพื่อคนไทยทุกคน