เขียนโดย: มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค

เขียนเมื่อ: 01-04-2024 14:17

หมวดหมู่: สินค้าและบริการทั่วไป

บริษัทประกันมีพฤติกรรมตุกติกกับลูกค้า ！มีวิธีจัดการ

“เซ็งมากเลย ทำประกันแล้ว จ่ายประกันทุกปี แต่พอเกิดเหตุ ประกันกลับไม่รับเคลม บริษัทประกันไม่ยอมจ่าย แต่พอจ่ายมาก็จ่ายไม่เหมือนที่ได้ตกลงกันไว้ เราจะเรียกร้องสิทธิ์ความเป็นธรรมช่องทางไหนได้บ้าง …นี่ดูเหมือนจะเป็นปัญหาของผู้บริโภคที่ถูกเอารัดเอาเปรียบจากบริษัทประกันภัย(บางแห่ง ) แล้วดูเหมือนเหตุการณ์มักเกิดขึ้นซ้ำซาก ！”

มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค จะพาไปอ่านเคสล่าสุด ที่เป็นเรื่องสุดแสนช้ำใจ เมื่อสาวรายหนึ่งต้องเข้ารับการผ่าตัด ตรวจสอบดิบดีจากโรงพยาบาล มีวงเงินจากบริษัทประกันครอบคลุม แต่พอผ่าตัดเสร็จ กลับเจอปัญหา “ บริษัทประกันเปลี่ยนวงเงินโดยไม่ได้แจ้งให้ทราบ จนต้องจ่ายส่วนต่างเอง แถมยังถูกทางโรงพยาบาลมัดมือชก เรื่องราวเป็นมาอย่างไร

มีข้อมูลจาก “ข่าวสดออนไลน์ “ เมื่อวันที่ 21 มี.ค.67 พาดหัวว่า “สาวอึ้งค่าผ่าตัด ไม่รู้ประกันเปลี่ยนวงเงิน ควักส่วนต่างอ่วม ทั้งที่บอกเองว่าไม่มี เหมือน รพ.มัดมือชก ออกเป็นใบบริจาค แถมผ่อน 0% ได้ 3 เดือน ( อ่านรายละเอียด จากลิงก์ https://www.khaosod.co.th/special-stories/news_8149894

https://www.facebook.com/khaosod/posts/pfbid0mLjrvHjDNRbHuCYRvQif3mkbwDox9mhdwS9y6PzwydHWoXDDf5NsNFWbAtQNKwQl

โดยตามเนื้อข่าว ได้นำเรื่องราวสาวรายหนึ่ง ที่เข้าผ่าตัดติ่งเนื้อในมดลูก ณ โรงพยาบาล XXX มีค่าผ่าตัดแบบส่องกล้อง รวม 45,000 บาท เจ้าหน้าที่ฝ่ายประกันของโรงพยาบาล ได้เช็คสิทธิ์จากประกันสุขภาพ (ประกันกลุ่ม) กับบริษัทประกันชีวิต แจ้งว่า บัตรประกัน มีค่าผ่าตัด 40,000 บาท และ ค่าใช้จ่ายทั่วไป 40,000 บาท ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่าย และไม่มีส่วนต่าง แต่ก่อนเข้าห้องผ่าตัด 19 มี.ค.67 ทางโรงพยาบาลได้นำเอกสารมาให้เซ็นยินยอม “ หากมีส่วนเกิน จะต้องจ่ายส่วนต่างเอง “ โดยจะออกเป็น”ใบรับเงินชั่วคราว” ลักษณะเป็นการบริจาคเข้าโรงพยาบาล แต่ เอาละ ！เราแน่ใจไม่มีส่วนต่างแน่นอน จึงเข้าห้องผ่าตัดอย่างเบาใจ

แต่...เกิดเรื่องจนได้ ！พอผ่าตัดเสร็จ วันรุ่งขึ้นก่อนออกจากโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่การเงินแจ้งว่า มีค่าส่วนต่างต้องจ่ายเพิ่ม 32,320 บาท อ้าวไหงเป็นแบบนั้นล่ะ ใม่ได้การละ ต้องโทรถามไปที่บริษัทประกัน เรื่องวงเงินตามสิทธิ์ของบัตรประกันสุขภาพ เจ้าหน้าที่ บอกว่า ได้เปลี่ยนวงเงินในบัตรของค่าผ่าตัด และ ค่าใช้จ่ายทั่วไป อย่างละ 4 หมื่นบาท เหลือแค่อย่างละ 2.5 หมื่นบาท มีผลตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค.67 อ้าว นั่นเท่ากับว่า จากวงเงินรวมเดิม 8 หมื่นบาท จะเหลือวงเงินรวมแค่ 5 หมื่นบาท อย่างนี้มันเล่นตุกติกกันชัดๆ หรือไม่ เพราะบริษัทประกัน เปลี่ยนวงเงินโดยไม่แจ้งให้ลูกค้ารับทราบเป็นลายลักษณ์อักษรโดยต้องเปลี่ยนบัตรใหม่มาให้ อ้างว่า ให้ตรวจสอบผ่าน แอปพลิเคชันเท่านั้น ส่วน HR ของบริษัทที่เราทำงานก็ไม่แจ้งให้พนักงานถึงการเปลี่ยนแปลงวงเงิน ส่วนตัวเราก็สะให้เพร่าที่ไม่เคยโหลดแอปพลิเคชันมาดู

“แต่เอาเถอะ ในเมื่อเราเข้ารับบริการผ่าตัดแล้ว เมื่อมีส่วนต่าง เราก็ต้องจ่ายเขา แต่เจ้าหน้าที่ผู้ชายของโรงพยาบาลพูดจาด้วยน้ำเสียงแข็งกร้าว แล้วถามเราว่า “ตกลงคุณจะไม่จ่ายใช่ไหม” เราเป็นคนไข้ เป็นลูกค้า เราไม่ใช่คนที่ตั้งใจจะเข้าไปฉ้อโกงโรงพยาบาล เราจึงถามถึงความรับผิดชอบร่วมกันจากโรงพยาบาลในครั้งนี้ว่า ในเมื่อมีการเช็คสิทธิ์และแจ้งเราว่าไม่มีส่วนต่าง แต่เป็นความสะเพร่าของเจ้าหน้าที่หรือไม่ และหากคนไข้ที่ไม่เตรียมเงินมา หรือไม่มีเงินจ่าย จะทำอย่างไร เรารอคำตอบตั้งแต่ 11 โมงเช้า จนถึงบ่าย 3 โมงกว่า โดยเจ้าหน้าที่ฝ่ายการเงินแจ้งแบบเดิมว่า ยังไงคนไข้ก็ต้องจ่าย 32,320 บาท โดยจะให้แบ่งจ่าย 0% เป็นจำนวน 3 เดือน เราจึงพยายามขอคุยกับคนที่มีอำนาจในการตัดสินใจของโรงพยาบาล คือ ผอ. แต่เจ้าหน้าที่ไม่โอนสายให้ แต่ใช้เวลาเพียง 10 นาที แจ้งว่าทางโรงพยาบาลลดให้ 10% ถามว่า เราพึงพอใจไหม เอาจริงๆ ก็ไม่ได้พอใจกับการใช้บริการครั้งนี้ เหมือนเป็นการมัดมือชกว่าเราต้องจ่าย เปรียบเหมือนเราเอารถเข้าซ่อม ทางอู่ เสนอราคามา 80,000 บาท แต่พอรับรถ บอกว่ามีค่าใช้จ่ายเพิ่มอีก 32,320 บาท เราก็จำเป็นต้องจ่าย เพราะเราต้องการรถออกจากอู่ “

จากเหตุการณ์ลักษณะแบบนี้ นายธนัช ธรรมิสกุล หัวหน้าศูนย์พิทักษ์สิทธิผู้บริโภค มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค ชี้ว่า ปัญหาเกิดจาก บริษัท ประกันภัย ไม่แจ้ง หรือ ทำหนังสือถึง บริษัท หรือ โรงงาน ของผู้ทำประกันกลุ่ม หรือตามรายชื่อผู้ทำประกัน คือ พนักงานแต่ละคน ดังนั้น เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาตามมาภายหลัง บริษัทหรือโรงงาน ในแผนก HR ควรสอบถามหรือติดตามรายละเอียดหรือเงื่อนไขต่างๆของกรมธรรม์ แต่ละปี มีการเปลี่ยนเพียงใดหรือไม่ ส่วนโรงพยาบาลในฝ่ายประกันภัย ควรตรวจสอบรายละเอียดและวงเงินประกันภัยครอบคลุม เท่าไรอย่างไร ที่สำคัญ ผู้ใช้บริการ หรือผู้ทำประกัน ต้องเตรียมตัว ควรตรวจสอบวงเงินการรักษากับบริษัทประกันภัย ก่อนเข้ารับการรักษา อย่างไรก็ตาม หากมีผู้บริโภคที่เจอปัญหาลักษณะเหมือนเคสหญิงสาวตามข่าวข้างต้น มาร้องเรียนที่มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค เจ้าหน้าที่ฝ่ายพิทักษ์สิทธิ์จะนำเข้าสู่กระบวนการแก้ไขปัญหา นั่นคือ นำข้อมูลจากผู้ร้อง บริษัทประกันและโรงพยาบาล เพื่อนำเรื่องยื่นต่อ คปภ.ขอให้ตรวจสอบข้อเท็จจริง เพราะบางทีอาจมีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนจากฝ่ายที่เกี่ยวข้อง แต่ก็มีคำถามว่า ทำไมโรงพยาบาลถึงยืนยันว่าได้ตรวจสิทธิ์การรักษาพยาบาลของคนไข้รายนี้มีวงเงินครอบคลุมการผ่าตัดโดยไม่ต้องจ่ายเงินส่วนต่าง แต่เท่านั้น นั่นสะท้อนว่าเจ้าหน้าที่ทำงานสะเพร่าอาจดูแค่หน้าบัตรประกันกลุ่มโดยไม่โทรศัพท์ไปสอบถามบริษัทประกัน แล้วก็ต้องตั้งคำถามไปถึงบริษัทต้นสังกัดของพนักงานที่ผ่าตัดได้รับแจ้งจากบริษัทประกันหรือไม่ว่ามีการเปลี่ยนวงเงินค่ารักษา ถ้าหากได้รับแจ้ง ทำไมถึงไม่บอกพนักงานให้รับรู้ทั่วกัน แล้วคนอื่นเจอปัญหาอย่างหญิงรายนี้หรือไม่ ส่วนตัวพนักงานก็ต้องตรวจสอบให้ถี่ถ้วนก่อนไปทำการรักษาที่โรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม หากมีประเด็นที่พิสูจน์ได้ว่าบริษัทประกันได้กระทำการเปลี่ยนวงเงินรักษาของผู้เอาประกัน เรื่องนี้ คปภ.มีมาตรการเอาผิดตามระเบียบประกันภัยอยู่แล้ว และหากผู้บริโภคเจอเคสลักษณะนี้ จนได้รับความเดือดร้อนสามารถยื่นฟ้องไปที่ ศาลแพ่งแผนกคดีผู้บริโภค

แต่！บางที หรือหลายครั้ง ผู้บริโภคมักเจอปัญหา “เคลมประกันไม่ได้” บริษัทประกัน เงื่อนไขเยอะ บ่ายเบี่ยงอ้างว่า กรมธรรม์ไม่ครบตามเงื่อนไข และอีกสารพัดเหตุผลที่ทำให้เราได้รับผลประโยชน์ทดแทนอย่างไม่เป็นธรรม แล้วประกันไม่ให้เคลม แบบไหนเรียกว่าไม่เป็นธรรม สิ่งแรกที่เราต้องทำคือ กลับไปศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ละเอียดอีกครั้ง ถ้าเข้าข่ายตามความคุ้มครองแต่บริษัทกลับไม่จ่าย สามารถยื่นตรวจสอบได้ที่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

แบบไหนบ้างที่เข้าข่ายไม่เป็นธรรม

ก่อนที่จะไปถึงขั้นตอนการร้องเรียน ลองดูกันว่าเหตุการณ์ ไหนบ้างที่เข้าข่ายจ่ายผลประโยชน์ทดแทนไม่เป็นธรรรม

1. ตีความหรือแปลความหมายของการสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิตเป็นไปในทางที่หลีกเลี่ยงไม่ให้ความสูญเสียที่ผู้เอาประกันเรียกร้องอยู่ในเงื่อนไขการความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตเพื่อเป็นเหตุผลในการปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ เช่น การตีความระยะว่าโรคมะเร็งระยะที่หนึ่ง ไม่ได้อยู่ในระยะการคุ้มครองโรคร้ายแรงที่จะเรียกพิจารณาจ่ายสินไหมทดแทนได้

2. ปฏิเสธหรือหลีกเลี่ยงในการรับรู้ข้อมูลหรือหลักฐานที่ฝ่ายของผู้เอาประกันชีวิตนำ เสนอให้พิจารณาเพิ่มเติม เพื่อให้เป็นหลักฐานที่แสดงถึงสาระสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันชีวิต

3. ตั้งใจที่จะหลีกเลี่ยงการใช้เกณฑ์การพิจารณาการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นไปตามมาตรฐานและเหมาะสมจนทำให้ผู้เอาประกันเสียประโยชน์

4. ปฏิเสธที่จะจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบอย่างเหมาะสมในความสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิต และอ้างว่าการสูญเสียที่เรียกร้องนั้นไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตที่ผู้เอาประกันชีวิตได้ทำไว้ ด้วยเหตุการณ์กรณีต่าง ๆ เหล่านี้สามารถยื่นเรื่องร้องเรียนไปที่ฝ่ายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ คปภ. หรือศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ติดต่อเบอร์ 02-515-3999 ต่อ 1015 และ1016 หรือ สายด่วน 1186 ช่องทางยื่นร้องเรียน ถ้าเคลมประกันไม่ได้

ช่องทางการรับร้องเรียนหากไม่ได้รับความเป็นธรรม

กรณีการเรียกผลประโยชน์ทดแทนจากบริษัทประกัน ผู้เอาประกันสามารถยื่นเรื่องได้ที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) มีช่องทางต่าง ๆ ดังนี้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

1. ยื่นเรื่องร้องเรียน ผ่าน ระบบการรับและพิจารณาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการประกันภัยและการระงับข้อพิพาทด้วยวิธีอนุญาโตตุลาการ โดยเข้าไปลงทะเบียนตามเว็บไซต์นี้

2. ผู้เอาประกัน สามารถยื่นผ่านทางไปรษณีย์มายังสำนักงาน คปภ. หรือร้องเรียนด้วยตนเองที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ตั้งอยู่ที่สำนักงาน คปภ.ในส่วนกลาง และสำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัด ในส่วนภูมิภาคทั่วประเทศ

หลังเรื่องร้องเรียนเข้าสู่ระบบการพิจารณาของ คปภ. แล้วเจ้าหน้าที่จะมีขั้นตอนการพิจารณาข้อร้องเรียนและดำเนินการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยสรุปได้ ดังนี้

1. จ้าหน้าดำเนินการตรวจสอบข้อเท็จจริง ข้อกฎหมาย และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง พร้อมจัดทำหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ หรือ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-Mail) ไปถึงผู้มีอำนาจของบริษัทประกันภัยเพื่อมาพบเจ้าหน้าที่และชี้แจงข้อเท็จจริง พร้อมแนบคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง หรือไฟล์เอกสารคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง

2. เจ้าหน้าที่มีหน้าที่ในการพิจารณาเรื่องร้องเรียนและไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยเร็ว

3. เจ้าหน้าที่จะสอบถามข้อเท็จจริงเพิ่มเติม จากผู้ร้องเรียนและบริษัทเพื่อหาข้อยุติ หากจำเป็น เช่น ต้องรับฟังคำพยานภายนอก เจ้าหน้าที่สอบถามข้อเท็จจริงไปยังพยานภายนอก หรือหน่วยงานนั้น ๆ เป็นลายลักษณ์อักษร และหากได้พยานหลักฐานเอกสารครบแล้ว ให้สรุปประเด็นทั้งหมดและเชิญผู้ร้องเรียนมาหารืออีกครั้ง

4. เจ้าหน้าที่แจ้งคู่กรณีทุกฝ่ายมาพร้อมกันเพื่อหาแนวทางประนอมข้อพิพาท หากสามารถตกลงกันได้ในประเด็นที่พิพาทข้อใดก็ให้ทำสัญญาประนีประนอมยอมความ การจัดทำเป็นสัญญาประนีประนอมยอมความเป็นลายลักษณ์อักษรตามที่กฎหมายกำหนด

5. กรณีเจ้าหน้าที่ดำเนินการพิจารณาเรื่องร้องเรียนแล้ว หากคู่กรณีตกลงยุติข้อพิพาทกันไม่ได้ และมีความประสงค์จะเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการเจ้าหน้าที่ดำเนินการส่งเรื่องเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการต่อไป ยื่นเรียกร้องผลประโยชน์ต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้าง ผู้เอาประกันภัยที่เรียกร้องผลประโยชน์ทดแทนต้องเตรียมเอกสารให้พร้อม เพื่อให้การเรียกร้องสินไหมทดแทนของท่านรวดเร็วมากยิ่งขึ้น โดยเอกสารประกอบด้วย • เล่มกรรมธรรม์ • ใบรับรองแพทย์ • ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน (กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลและต้องส่งเอกสารนี้ทางไปรษณีย์เท่านั้น) • สำเนาบัตรประชาชน • สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคารที่มีผู้ทำประกันเป็นเจ้าของบัญชี นอกจากนี้ ต้องกรอกเอกสาร แบบข้อร้องเรียนท้ายระเบียบเพื่อยื่นเรื่องแต่หากไม่สะดวกสามารถมอบอำนาจได้โดยใช้ แบบหนังสือมอบอำนาจตามลิงก์

ส่วนระยะเวลาในการยื่นคำรองต่อ คปภ. ประกอบด้วย

1. หลังจากยื่นเรื่องต่อคปภ.แล้ว เจ้าหน้าที่จะใช้เวลาตรวจสอบเอกสาร ข้อกฏหมาย แล้วติดต่อบริษัทประกันภัยเพื่อเข้ามาชี้แจง โดยใช้เวลาอย่างน้อย 15 วัน หรือมากกว่านั้นแล้วแต่กรณี เช่น เอกสารไม่ครบ เป็นต้น

2. หลังจากเจ้าหน้าที่ได้ตรวจสอบเอกสาร และได้คำชี้แจงจากบริษัทประกันแล้ว จะติดต่อกลับไปยังผู้ยื่นร้องขอ ภายใน 15 วันหลังได้รับเรื่อง

3. หากกรณีเกิน 15 วันแล้ว เจ้าหน้าที่ยังไม่ติดต่อเพื่อแจ้งผล สามารถติดต่อตามเรื่องได้ที่ 1186

ปัญหาเคลมประกันไม่ได้ ประกันไม่จ่ายตามเงื่อนไข หรือจ่ายน้อยกว่าที่ตกลงกันไว้ รวมไปถึงการไม่ได้รับความเป็นธรรมจากการทำประกันภัย ปัญหาเหล่านี้ของผู้เอาประกันจะคลี่คลาย เพราะมีสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) คอยให้บริการอยู่ทุกสาขาทั่วประเทศ เพียงแค่ทำตามขั้นตอนที่ระบุไว้ ( ลิงก์ ต้นทาง https://portal.info.go.th/insurance-claim-refusal-2/ )

เช็กข้อมูลกรมธรรม์ง่าย ๆ ผ่านช่องทางออนไลน์ของ คปภ.

หลายคนอาจจะจำไม่ได้ว่าทำประกันชีวิตเอาไว้ที่ไหนบ้าง หรืออาจเกิดเหตุไม่คาดคิดกับคนใกล้ชิดหรือคนในครอบครัว แล้วจะตรวจสอบกรมธรรม์กันอย่างไร ทำประกันไว้ที่ไหน จะจัดการอย่างไร คำถามเหล่านี้ หาคำตอบได้ที่นี่ https://portal.info.go.th/check-expired-insurance-2/ ผู้บริโภค จะได้รู้ข้อมูล • ประโยชน์ของการตรวจสอบการทำประกัน • จะรู้ได้อย่างไรว่าทำประกันอะไรไว้บ้าง? • เช็คประกันหมดอายุความ เรียกเงินคืนได้หรือไม่

ด้วยความปรารถนาดีจาก มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค หากพบปัญหา ถูกละเมิดสิทธิ์ สามารถขอคำแนะนำ หรือร้องเรียน ติดต่อได้ที่ มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค อีเมล: complaint@consumerthai.org